保險理賠，是指在保險標的發(fā)生保險事故而使被保險人財產(chǎn)受到損失或人身生命受到損害時，或保單約定的其它保險事故出現(xiàn)而需要給付保險金時，保險公司根據(jù)合同規(guī)定，履行賠償或給付責任的行為，是直接體現(xiàn)保險職能和履行保險責任的工作。簡單的說，保險理賠是保險人在保險標的發(fā)生風險事故后，對被保險人提出的索賠請求進行處理的行為。在保險經(jīng)營中，保險理賠是保險補償職能的具體體現(xiàn)。保險理賠的近因原則：
近因原則是指造成保險標的損失的最直接、最有效的原因，這是保險理賠過程中必須遵循的原則，按照這一原則，當被保險人的損失是直接由于保險責任范圍內(nèi)的事故造成的，保險人才予以賠償。也就是說，保險事故的發(fā)生與損失事實的形成，兩者之間必須有直接因果關系的存在，才能構成保險賠償?shù)臈l件。
靈活運用保險近因原則是消費者維權的手段。
理賠依據(jù)近因而來
現(xiàn)實生活中，引發(fā)損失的原因多種多樣，針對不同的導致?lián)p失的原因，在運用近因原則時也各不相同。但是常見的主要有以下兩種：
引發(fā)損失的原因單一 由單一原因引發(fā)損失的情況，在實際理賠過程中操作相對簡單。實踐中，理賠人員只需要判定這一原因是否屬于保險責任即可，而投保人、被保險人及受益人也往往很少會有異議。比如，張某在走山路的時候不小心摔壞了腿，如果張某買了意外險，那么保險公司就應該給予張某相應的保險金，但是如果張某投保的是重疾險，那么保險公司不需理賠，這明顯超越了重疾的承保范圍。
多種原因?qū)е聯(lián)p失 理賠糾紛往往發(fā)生于多個原因?qū)е碌谋ｋU損失。其中兩種情況最易產(chǎn)生分歧。第一種是多個原因造成保險損失，且每一個都是事故的近因，不過只有一些近因?qū)儆诒ｋU責任范圍，另一部分超過了范圍。對于保險公司來說，需要理賠的是責任范圍內(nèi)的保險損失，消費者也可以為這部分原因據(jù)理力爭索要賠償。另一種情況是多個造成損失的原因之間相互依存、或存在因果關系，在判斷近因時容易造成消費者和保險人之間的矛盾。
案例分析
某市進出口公司進口一批三五牌香煙，向某保險公司投保了平安險，保險金額100萬元。運輸途中船舶碰到惡劣氣候，持續(xù)數(shù)日，通風設備無法打開，導致貨倉內(nèi)溫度很高而且出現(xiàn)了艙汗，從而使這批進口香煙發(fā)霉變質(zhì)，全部受損。該進出口公司遂向保險公司提出索賠，要求賠償全部損失。
對本案處理的兩種不同意見
第一種意見認為，對于本案保險公司應當拒賠。拒賠理由如下：本案中香煙發(fā)霉變質(zhì)是由于受潮和艙汗這兩個原因引起，而受潮和艙汗造成標的的損失責任分別由海上貨運險的附加險中的受潮受熱險和淡水雨淋險承保。該進出口公司只投保了平安險，沒有投保一般附加險或者附加受潮受熱險和淡水雨淋險，所以本案中的貨物損失不屬于承保責任范圍，保險公司應拒絕賠償。
第二種意見認為，本案保險公司應該給予賠償。賠償?shù)睦碛墒牵赫\然第一種意見中“香煙發(fā)霉變質(zhì)是由于受潮和艙汗這兩個原因引起”的說法沒錯。然而本案香煙受損之前，運輸氣候與受潮和艙汗都是造成香煙受損的原因。同時在本案中惡劣氣候與受潮和艙汗連續(xù)發(fā)生，且又互為因果，惡劣氣候是前因，受潮和艙汗是后果，即惡劣氣候?qū)е率艹焙团摵沟陌l(fā)生，受潮和艙汗是惡劣氣候的必然結果。因此惡劣氣候是香煙受損的近因。根據(jù)近因原則，保險人負責賠償承保的風險為近因所引起的損失。本案中惡劣氣候是平安險承保的風險，所以保險公司應當賠償100萬元的香煙損失。
典章律師意見
本案的第二種處理意見是正確的。本案案情極其簡單，兩種不同意見的分歧點也十分淺顯明了，但是本案道出了保險合同極其重要的基本原則之一，即近因原則。近因原則是保險理賠過程中必須遵循的準則，它在確定發(fā)生事故是否屬于保險事故，是否能夠獲得賠償中起著至關重要的作用，在理賠中是關鍵性的原則之一。國際上，保險立法都普遍規(guī)定，保險賠案判例都普遍遵循近因原則。
近因，亦稱最近原因，并非指時間上、空間上的最近概念，而是指在引起保險標的損失有多種原因，且各個原因之間的因果關系尚未中斷的情況下，對標的損失的發(fā)生起支配作用的直接促成結果的或一直有效的原因。被保險人向保險人索賠的保險標的損失必須是由保險人承保責任范圍內(nèi)的風險為近因所引起的損失，這就是近因原則。
近因原則從理論上看似乎不太復雜，但在實際保險理賠過程中，判定哪一種損失原因作為近因，比較復雜，必須根據(jù)實際情況，具體分析。一般而言，常常有以下幾種情況：
(1)致?lián)p原因只有一個。這是較常見的情況，這唯一的致?lián)p原因即為近因。如果它屬于保險人承保責任范圍之內(nèi)的，保險人應當承擔賠償責任。相反，該項原因不屬于保險責任，則保險人不需要負責賠償。
(2)致?lián)p原因有多個，它們同時發(fā)生或者先后發(fā)生，但卻是相對獨立的。由于致?lián)p原因相對獨立，它們中每一個原因都可視作近因。如果這些致?lián)p原因均屬于保險責任范圍的，保險人應予以賠償。倘若都不屬于承保責任的，就不賠。要是有的原因?qū)儆诔斜Ｘ熑?，有的卻不是，而損失是可以分別估計出來的，保險人僅對屬于承保責任的那部分損失負責賠償。損失無法從價值上劃分的，保險人則可全部不賠。
(3)致?lián)p原因有多個，它們連續(xù)發(fā)生，且彼此間又互為因果關系。在這種情況下，致?lián)p原因之間存在因果關系。前一個損因就是致?lián)p的近因。前后損因都屬于保險責任的，保險人當然要對損失負責。如果前一個損因不屬于承保風險，而后一個損因卻是，保險人對損失不必負責。反過來前一個損因?qū)儆诔斜Ｘ熑?，而后一個損因卻不是，保險人仍然負責賠償損失。本案即屬于前一個損因?qū)儆诔斜Ｘ熑危笠粋€損因不屬于承保責任的情況。
(4)致?lián)p原因有多個，它們是間斷發(fā)生，但對損失的形成都是不可缺少的條件。這種情況下致?lián)p原因間斷發(fā)生，它們之間沒有因果關系?；蛘哒f，因果關系由于有新的獨立的原因插入而中斷，該新原因不是前一個原因必然的后果。一旦發(fā)生這種情況，就應當對這些間斷發(fā)生的原因仔細進行分析，從中找出致?lián)p的近因。因為盡管它們對造成的損失都起著重要作用，但一般來說不會完全一樣，終究有主次之分和作用多少之差別的。如果所有損因都屬于保險責任范圍的，就不必判定近因，保險人負責賠償損失。如果它們中有的損因不是承保人承保風險，就必須先找出近因，再運用近因原則確定保險人是否要對損失負責賠償。
我國《保險法》對近因原則沒有作出規(guī)定。我國《海商法》對近因原則也沒有作出直接規(guī)定，但是《海商法》第268條規(guī)定：“中華人民共和國法律和中華人民共和國締結或者參加的國際條約沒有規(guī)定的，可以適用國際慣例。”近因原則是國際上保險理賠遵循的基本準則，屬于國際慣例。我國《保險法》第147條規(guī)定：“海上保險適用海商法的有關規(guī)定。海商法未作規(guī)定的，適用本法的有關規(guī)定”。因此，我國的海上保險適用近因原則。本案中“投保平安險的貨物發(fā)生損失，保險公司負責賠償”的正確處理意見正是“海上保險適用近因原則”的具體體現(xiàn)。然而，近因原則并不是只有海上保險理賠過程必須遵守的。事實上，近因原則與可保利益原則、最大誠信原則一樣，是保險合同的基本原則。其它險別的保險理賠同樣要根據(jù)近因原則，在判定保險事故是否屬于保險責任范圍內(nèi)的近因引起的基礎上來確定保險公司是否要對損失負責賠償。